广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表

学校名称 年级 班别

学生基本情况	姓名	性别	民族	出生年月
身份证号	学（籍）号
院系	专业
家庭情况	家庭 人口数	家庭成员在学人数	赡养人数	家庭成员失业人数
家庭情况（如实在相应类型□中打“√”） 脱贫家庭学生 （脱贫年度：2014年/2015年 2016年及以后） 监测对象家庭学生（脱贫不稳定家庭学生 边缘易致贫家庭学生 突发严重困难家庭学生） 最低生活保障家庭学生（城市 农村）特困救助供养学生(城市 农村） 家庭经济困难残疾学生 家庭经济困难残疾人子女 孤儿 事实无人抚养儿童 烈士子女 □建档困难职工家庭学生 低保边缘家庭学生 支出型困难家庭学生 其他家庭经济困难学生 （如选“其他”需写明具体事项）
家庭信息	户籍性质	城镇 □农村	户籍 所在地	省 市 县	家长姓名 及联系电话
家庭居住房产（住房）情况	商品房 单位福利住房 自建房 租房、无房 其他	家中有 汽车情况	自用 经营用 无汽车
现居住地址	省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）
家庭成员情况	姓名	年龄	与学生关系	工作（学习）单位	职业	年收入（元）	健康状况（勾选）
健康	残疾	患重大 疾病
家庭年收入 元	人均年收入=家庭年收入÷家庭人口数= 元
影响家庭经济 状况有关信息	1.家庭经济主要收入来源情况（如实在相应类型□中打“√”） 机关事业单位公职人员 单位公司合同制职工 私营业主 □个体工商户 □务工 □务农 其他收入（简要说明） ；□无固定收入 □无收入 2.学生父母丧失劳动能力或劳动能力弱 人；需赡养无劳动能力或丧失劳动能力的共同生活家庭成员 人（其中长期患病或残疾 人）。 3.如有以下情形，请如实勾选并简要描述： （1）突发状况：家庭遭受疫情 □家庭遭受自然灾害 □家庭遭受突发意外事件 □家庭欠债 具体时间、内容及涉及金额等情况： 。 （2）其他情况： 。
申请人承诺签字	学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。
本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。 如虚报资料，本人愿意承担相关责任。 手写签名： 年 月 日	本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。 如虚报资料，本人愿意承担相关责任。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日
辅导员/班主任签字： 年 月 日
认定推荐类型	经评议小组民主评议，认为该生符合家庭经济困难学生认定条件，推荐认定困难类型为： □特别困难 比较困难 一般困难 评议小组组长签名： 年 月 日
学校审核意见	经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，认定该生符合家庭经济困难学生认定条件，同意认定困难类型为： □特别困难 比较困难 一般困难 负责人签章： 年 月 日 （加盖学校公章）